Godzina incydentu

Hour

Minute

Second

AM PM

Data incydentu

MM

DD

YYYY

Typ zdarzenia

Atak fizyczny

Atak werbalny

Zniszczenie mienia

Mowa nienawiści

Inne

Czy zdarzenie zostało opisane w mediach internetowych, w mediach społecznościowych *

Tak

Nie

Nie wiem

Zgłaszasz / zgłasacie incydent / mowę nienawiści jako *

Jestem osobą poszkodowaną

Jestem świadkiem zdarzenia

Zdarzenie opowiedziała mi znajoma osoba

Znalazłem informacje o zdarzeniu w mediach społecznościowych

Inne

Niniejszym potwierdzam prawdziwość podanych przeze mnie informacji i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu, w tym danych ujawniających pochodzenie rasowe lub etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub światopoglądowe, w następujących celach: 1) raportowania zdarzeń o charakterze antyromskim po pełnej anonimizacji danych zawartych w formularzu; 2) komunikacji związanej w przesłanym zgłoszeniem incydentu o charakterze antyromskim w celu potwierdzenia prawdziwości zgłaszanego incydentu; 3) udzielenia mi pomocy w dochodzeniu przed właściwymi organami państwa moich praw w związku ze zdarzeniem/zdarzeniami przedstawionymi w formularzu. Jestem świadomy, że Stowarzyszenie odpowiedzialne za obsługę moich danych może się ze mną skontaktować. Informacja o możliwości cofnięciu zgody: W każdej chwili możesz cofnąć zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych, wysyłając wiadomość do Centralnej Rady Romów. Dane kontaktowe znajdziesz w naszej polityce prywatności.